06 jún Opakované potraty – aké sú príčiny a riešenia?
Opakovaný potrat plodu – trauma pre každý pár
Opakované potraty nie sú zriedkavosťou: nie každé tehotenstvo sa končí šťastne a to pôrodom zdravého dieťatka. Niekedy sa jednoducho skončí v počiatočnom štádiu potratom. Ak sa to stane na úplnom začiatku, kedy mešká menštruácia len zopár dní, žena to nemusí ani postrehnúť. Väčšinou sa to prejaví silnejším krvácaním. Avšak ak bola žene potvrdená gravidita nielen tehotenským testom, ale aj pri gynekologickom vyšetrení na ultrazvuku, býva to pre ňu obrovská strata a tu sú na mieste otázky prečo sa to stalo alebo aké sú riešenia do budúcnosti. V tom článku vám ich priblížime.
Čo je infertilita? – Infertilita je neschopnosť donosiť plod. Ak žena prechádza opakovanými potratmi (habituálnym potrácaním), označuje sa to ako neschopnosť udržať tehotenstvo. Opakované potraty (habituálne potrácanie) sa definujú tak, že po tri a viac potratoch hovoríme o chronickom probléme, ktorý postihuje približne 0,4 – 1 % žien v reprodukčnom veku.
• Ak boli neúspešné všetky tehotenstvá – hovoríme o primárnom habituálnom potrácaní.
• Ak medzi neúspešnými graviditami existuje aspoň jedno úspešne ukončené tehotenstvo pôrodom – ide o sekundárny typ habituálneho potrácania.
Aký častý je výskyt opakovaných potratov? – Opakované potraty (habituálne potrácanie) postihujú približne 0,4 – 1 % žien v reprodukčnom veku. U žien s anamnézou opakovaných potratov sa uvádza pravdepodobnosť ďalšieho potratu vyššia v porovnaní s populáciou bez predchádzajúcich strat.
Aké sú príčiny opakovaných potratov? – Príčiny opakovaných potratov (habituálneho potrácania) môžu byť genetické, imunologické, hematologické, anatomické, endokrinné alebo exogénne (toxíny, lieky). Celkovo príčiny habituálneho potrácania delíme do dvoch hlavných skupín: príčiny zo strany plodu a príčiny zo strany matky.
Medzi príčiny zo strany plodu pri opakovaných potratov patria
genetické a chromozomálne abnormality. Väčšina prípadov opakovaných potratov v prvých 12 týždňoch tehotenstva je spôsobená chromozomálnymi aneuploidiami, ktoré vznikajú de novo – t. j. počas delenia chromozómov pri delení pohlavných buniek (najčastejšie nerozdelením chromozómov v meióze pri tvorbe vajíčok matky). Hlavným rizikovým faktorom je vek matky: čím vyšší vek, tým väčšie riziko chromozomálnej chyby. Najčastejšie ide o:
- trizómie (Downov syndróm, Edwardsov syndróm, Patauov syndróm),
- monozómie (Turnerov syndróm).
Ak pár prekoná tri a viac potratov (opakovaných potratov), odporúča sa genetické vyšetrenie oboch partnerov.
Medzi príčiny zo strany matky pri opakovaných potratov patria
anatomické, imunologické, endokrinné, hematologické a chronické ochorenia matky. Samostatnou skupinou sú vonkajšie faktory, ktoré priamo prispievajú k opakovaným potratom (napr. lieky, toxíny, drogy, žiarenie).
Implantácia a vývoj plodu vyžaduje vhodné anatomické pomery a bohaté krvné zásobenie v maternici. K opakovaným potratom môže dochádzať u žien, ktoré majú vrodenú vývojovú chybu maternice a to uterus septus alebo subseptus – to znamená, že dutina maternice je buď úplne alebo čiastočne predelená priehradkou. Riziko spontánneho potratu je 60%, hlavne v II. trimestri. Ak dôjde k implantácii embrya do nedostatočne vyvinutého endometria nad septom, k potratu dochádza už v I. trimestri. Ďalším problémom môžu byť myómy – svalové uzlíky, ktoré spôsobujú mechanickú prekážku a nedostatočné cievne zásobenie. Podobne majú negatívny vplyv aj polypy, ktoré vznikajú zo sliznice. Ak má žena v anamnéze kyretáž, môžu byť príčinou aj adhézie v dutine maternice, ktoré taktiež bránia uhniezdeniu embrya.
Najčastejšie hematologické príčiny sú trombofílie, pri ktorých je zvýšená predispozícia jedinca ku vzniku trombózy. Môžu byť vrodené a to buď zvýšená koncentrácia koagulačných faktorov – protrombínu, ktorý podporuje vznik trombu, alebo nedostatok inhibítorov koagulácie – antitrombínu, proteínu C a S, faktora V Leiden, ktoré zabraňujú vzniku trombu. A môžu byť získané a to ak je zvýšená koncentrácia koagulačných faktorov – faktor VIII alebo zvýšená hladina antifosfolipidových protilátok.
Vplyv na plodnosť majú aj chronické ochorenia matky, pri ktorých berie určitú skupinu liekov, ako napr. antigestagény alebo cytostatiká.
Ďalšími príčinami môžu byť endokrinné poruchy. Ak je hladina progesterónu v luteálnej fáze príliš nízka alebo je luteálna fáza príliš krátka, nedochádza k dostatočnej sekrečnej premene endometria. Tento stav nazýva luteálna insuficiencia. Ďalšími poruchami môžu byť syndróm polycystických ovárií, ochorenia štítnej žľazy, hyperprolaktinémia (zvýšená hladina prolaktínu) a predčasné ovariálne zlyhávanie. Negatívne môžu vplývať aj noxy z vonkajšieho prostredia ako je ionizujúce žiarenie, ťažké kovy alebo závislosť na drogách.
„Avšak približne u 50% prípadov habituálnych potratov príčinu nezistíme. Na druhej strane až 60% žien po troch potratoch donosí zdravé dieťa aj bez zahájenia liečby.“
Imunologické príčiny pri opakovaných potratovách
Podmienkou úspešného počatia a donosenia plodu je tolerancia zo strany matky, inak by imunitný systém tehotenstvo zlikvidoval. V posledných rokoch je až 50% porúch plodnosti spôsobené práve riadenou imunitou v pohlavných orgánoch matky. V tomto prípade je dôležité vyšetriť obidvoch partnerov a podľa toho sa zaháji aj správna liečba.
Čo robiť pri opakovaných potratov a čo vás čaká?
Pri opakovaných potratov opakovaná diagnostika a liečba neplodnosti je kľúčová správna diagnostika a následne vhodný terapeutický postup, ktorý je pre každý pár individuálny. Preto je nutné aby ste navštívili svojho gynekológa.
Základom je gynekologické vyšetrenie ženy, kde sa okrem fyzikálneho vyšetrenia vykonáva aj ultrazvukové, ktoré môže odhaliť anatomické odchýlky ženských pohlavných orgánov (myómy, polypy, vrodené vývojové vady maternice). Medzi ďalšie metódy patrí hysterosalpingografia, sonohysterografia alebo diagnostická hysteroskopia, pri ktorej vieme aj prípadný problém riešiť (odstrániť polyp, myóm, prerušiť septum).
Vyšetrením hormonálneho profilu môžeme zistiť endokrinné poruchy. Vyšetruje sa hladina progesterónu na vrchole luteálnej fázy a to 20. – 21. deň cyklu. Ak je jeho hladina znížená, môže ísť o luteálnu insuficienciu. Z hormonálneho profilu môžeme zistiť aj zvýšenú hladinu prolaktínu. Na stanovenie ovariálnej rezervy a zistenia predčasného ovariálneho zlyhania vykonávame odber krvi na 2. – 4. deň cyklu. Určuje sa hladina FSH, LH, estradiolu. Môže sa doplniť aj hladina AMH (anti-Müllerián hormón), ktorý býva znížený pri nízkej ovariálnej rezerve. Zameriavame sa aj na zvýšenie hormónov štítnej žľazy, ktorých odchýlky môžu byť taktiež príčinou habituálneho potrácania.
Veľmi dôležitým vyšetrením po opakovaných potratoch je práve hematologické. Pri ňom sa zisťuje hladina protrombínu, proteínu C a S, antitrombínu, antifosfolipidových protilátok a mutácia faktora V Leiden.
Imunologické vyšetrenie páru sa indikuje po vylúčení alebo vyriešení iných príčin potratov alebo ak je u jedného z partnerov známa diagnóza súvisiaca s poruchou imunity (autoimunitné ochorenia, nádory, ochorenia štítnej žľazy). Uskutočňujú sa laboratórne vyšetrenia, ktoré sa zameriavajú na:
- hladiny sérových imunoglobulínov a komplementu
- ukazovatele chronického zápalu
- screening antifosfolipidových protilátok
- rozbor hlienu krčka maternice
- postkoitálny test
- u muža sa vyšetrujú protilátky viazané na povrch spermií, ktoré môžu vyvolať u ženy imunitnú odpoveď
Ak pár prekonal tri a viac potratov, tak je odoslaný na genetické vyšetrenie. Pomocou špeciálnych techník sa vyšetria chromozómy oboch partnerov, čiže genetická výbava. Prenášači balansovanej chromozomovej aberácie (to znamená, že u nich sa ešte neprejaví) môžu mať deti už s nebalansovanou formou aberácie (u nich sa už prejaví). Ak sa preukáže takáto chromozómová aberácia u partnerov, tak je doporučené vykonať predimplantačné genetické vyšetrenie chromozomálnych prestávb a prenatálna diagnostika plodu.
Možnosti riešenia pri opakovaných potratoch.
Operačné postupy pri opakovaných potratovách spôsobených anatomickou príčinou
V prípade anatomických príčin sa uskutoční operačné odstránenie prekážky, ktorá bráni k uhniezdneniu zárodku. Môže sa to uskutočniť buď hysteroskopiou, pri ktorej sa cez pošvu a krčok maternice zavedie do jej dutiny hysteroskop a pod kontrolou kamerového systému sa odstráni polyp, septum, myóm alebo zrasty. Ďalšou možnosťou je aj laparoskopia, pri ktorej sa odstraňujú myómy, ktoré nie je možné odstrániť hysteroskopicky.
Pri luteálnej insuficiencii sa do druhej fázy cyklu (po ovulácii) pridá progesterón (Utrogestan), ktorý môže pacientka užívať dlhšiu dobu v rannom tehotenstve. Ak sa zistí znížená funkcia štítnej žľazy, je indikovaná liečba levotyroxín (Euthyrox), čo je hormón, ktorého produkcia štítnou žľazou nie je dostatočná a je potrebný na správne fungovanie organizmu a aj pre úspešné tehotenstvo. Pri zvýšenej produkcii prolaktínu sa na jej potlačenie používa karbegolín (Cabest), ktorý znižuje jeho tvorbu a vylučovanie.
V prípade porúch zrážanlivosti krvi a to v prípade jej zvýšenia a následnej tvorby zrazenín, sa do liečby pridávajú antikoagulanciá (nízkomolekulárne heparíny), ako napr. Fraxiparine, Clexane. To sú lieky, ktoré zablokujú tvorbu krvných zrazenín a pacientky ich začínajú brať vo veľmi skorom štádiu tehotenstva.
Ak sú príčinou habituálnych potratov imunologické príčiny, tak možnosti liečby sú rôzne. Pri zvýšenej tvorbe antifosfolipidových protilátok sa indikuje Anopyrin. Ak je preukázaná zvýšená imunitná odpoveď ženy na mužské spermie, tak sa na nejaký čas partnerom odporučí chránený pohlavný styk s použitím kondómu a užívanie prednizónu (kortikosteroid), ktorý potláča bunkovú imunitnú odpoveď partnerky. Využíva sa aj imunizácia partnerovými HLA antigénmi, tzv. leukocytárna náplava. Od podávania IVIG (intravenózne podanie nešpecifických protilátok) sa už upúšťa, ale stále je to jednou z možností terapie.
V prípade zistenia príčin z vonkajšieho prostredia ako je napríklad žiarenie, organické rozpúšťadlá alebo ťažké kovy, odporúča sa minimalizovať ich vplyv. Ak je žena alebo muž závislý na drogách, odporúča sa prestať ich užívať a upraviť životný štýl. Všetky tieto negatívne faktory spôsobujú oxidačný stres a poškodenie DNA buniek, ktoré môžu byť príčinou aj opakovaných potratov a neplodnosti. Preto je veľmi dôležité dbať na zdravý životný štýl.
Na záver chceme pripomenúť, že pri akomkoľvek zdravotnom probléme je nutné vyhľadať lekára primárneho kontaktu, v tomto prípade svojho gynekológa, ktorý vás v prípade nutnosti odošle do IVF centra. Podľa zisteného problému je začatá aj liečba, ktorá je pre každý pár individuálna. V tomto procese je dôležitá trpezlivosť a nezabúdajte veriť a myslieť pozitívne aj keď sa vám hneď nepodarí otehotnieť.
Opakované potraty – aké sú príčiny a riešenia? – pdf na stiahnutie